Justiça manda plano de saúde reembolsar cliente que pagou por parto de alto risco em MT
A Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve decisão que garantiu o reembolso dos honorários de médicos especialistas contratados em um parto de alto risco. O colegiado reconheceu que a recusa da cobertura não pode prevalecer quando está em jogo a preservação da vida da gestante e do recém-nascido.
O caso envolve uma paciente que passou por cesariana de urgência com histerectomia total. Durante o procedimento, foi necessária a atuação de um cirurgião vascular, para reduzir o risco de hemorragia, e de uma pediatra, responsável pelos cuidados imediatos ao bebê. Apesar disso, a operadora de saúde inicialmente negou o reembolso dos honorários, sob o argumento de ausência de previsão contratual.
Para a relatora do processo, desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas, ficou demonstrada a gravidade da situação e a imprescindibilidade da participação dos profissionais. “O laudo médico comprova que a atuação do cirurgião vascular foi essencial para mitigar risco de óbito materno, bem como a presença da pediatra foi indispensável ao atendimento imediato do neonato. Trata-se de urgência médica, hipótese em que a negativa de cobertura se mostra indevida, nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998”, destacou.
O colegiado, contudo, afastou a condenação por danos morais pleiteada pela autora. Os magistrados entenderam que a recusa inicial da cobertura se deu em razão de cláusulas contratuais, sem configurar conduta abusiva qualificada ou constrangimento vexatório.
Por unanimidade, foi determinado que o reembolso seja realizado nos limites da tabela contratual e manteve a sentença de primeira instância.
